שמך המלא
*
חברה/ארגון
*
כתובת דוא"ל
*
טלפון ליצירת קשר (רצוי נייד):
*
מתעניין/ת ב:
1. סוג גלאי/ ים לגז שלהם נדרש הטיפול:
גלאי נייד
גלאי קבוע
2.א. סוג הגז + ערכי גילוי (באם ידוע):
2.ב. תוצרת + דגם (ע"פ דגם יצרן):
2.ג. כמות (מספר הגלאים אליהם נדרש הטיפול/ בדיקה):
3.א. סוג לוח/ות הבקרה:
3.ב. כמות לוחות הבקרה
4. אני דורש/ת מערכת חליפית לבינתיים?
כן
לא
5. הערות/דרישות נוספות